Lomakkeella haetaan palkkiota ja korvausta lapselle määrätyn edustajan tehtäviin käytetystä ajasta ja edustamisesta aiheutuneista kuluista. Edellytyksenä on, että edustettavalle lapselle on myönnetty oleskelulupa ja edustaja on määrätty joko kotoutumisen edistämisestä annetun lain tai kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta annetun lain perusteella.

Palkkion ja kulukorvauksen maksaa hakemuksen perusteella KEHA-keskus. Korvaukset haetaan Maahanmuuttovirastolta, jos alaikäisellä ei ole oleskelulupaa tai oleskelulupapäätös on kielteinen.